AANVRAAGFORMULIER


MULTIPLE SCLEROSE PATIENTEN
De volgende vragenlijst is vereist om te bepalen of HDIT met AHSCT een zinvolle en veilige behandelingsoptie is. Het huidige medische formulier is bedoeld om informatie te geven over eerdere en huidige behandelingen, over uw vroegere en huidige functionele status en moet vergezeld gaan van het meest recente MRI-rapport met contrast.
Persoonlijke informatie:
Medische informatie:
(zo ja, vermeld dan het jaartal en het ziekenhuis)
Symptomen van de ziekte:
(Jaar)
(Jaar)
(Leeftijd)
Terugvallen van de ziekte:
(voor RRMS/PRMS)
(voor RRMS/PRMS)
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
Herstel
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
(Jaar)
(indien getest)
(indien getest)
Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI)
MRI-gebieden
(hersenen, ruggengraat of beide)
(MRI)
(MRI)
(Jaar van laatste scan)
Voeg een onderzoeksrapport toe (PDF)
(Gelieve alleen MRI-rapport bij te voegen, afbeeldingen zijn niet vereist)
Wacht tot het vinkje verschijnt om het bestand te downloaden
1/3
AHSCT RUSSIA
AHSCT RUSSIA © Alle rechten voorbehouden.
Free counters!
Dr.Fedorenko
Close
Please leave your question in the form below
Dr. Fedorenko zal per e-mail reageren, bedankt!