STARTPAGINA ALGEMENE INFORMATIE STADIA VAN BEHANDELING PROGRAMMA VOORDELEN GESCHIKTHEIDSCRITERIA AANVRAAG VOOR BEHANDELING OPNAME IN HET ZIEKENHUIS CONTRACT EN BETALING OVER ONS
© Alle rechten voorbehouden. AHSCT RUSLAND, Moskou
Language Menu ⇨
© Alle rechten voorbehouden. AHSCT RUSLAND, Moskou
BEHANDELINGSAANVRAAG
ZIEKENHUISOPNAME
Terug naar de hoofdpagina (NL)
© Alle rechten voorbehouden. AHSCT RUSLAND, Moskou
BEHANDELINGSAANVRAAG
ZIEKENHUISOPNAME
Terug naar de hoofdpagina (NL)

AANVRAAGFORMULIER


MULTIPLE SCLEROSE PATIENTEN
De volgende vragenlijst is vereist om te bepalen of HDIT met AHSCT een zinvolle en veilige behandelingsoptie is. Het huidige medische formulier is bedoeld om informatie te geven over eerdere en huidige behandelingen, over uw vroegere en huidige functionele status en moet vergezeld gaan van het meest recente MRI-rapport met contrast.
Persoonlijke informatie:
Email
Voor-en achternaam
Geboortedatum
Burgerschap
Gewicht (kg.)
Hoog (cm.)
Medische informatie:
Multiple Sclerose Ziektevorm
Huidige EDSS
EDSS 6 maanden geleden
EDSS 12 maanden geleden
Symptomen van de ziekte:
Jaar van eerste symptomen
(Jaar)
Jaar van eerste diagnose
(Jaar)
Jaar van eerste diagnose
(Leeftijd)
Terugvallen van de ziekte:
Aantal recidieven sinds eerste diagnose
Aantal recidieven in het afgelopen jaar
Laatste terugval
(voor RRMS/PRMS)
Laatste terugval duur
(voor RRMS/PRMS)
Ernst (EDSS-verslechtering):
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
Herstel
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
Ongeveer. tijd van overstappen naar SPMS
(Jaar)
JCV-status
(indien getest)
Aquaporin-4 antilichaam
(indien getest)
Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI)
MRI-gebieden
(hersenen, ruggengraat of beide)
Progressieve laesiebelasting
(MRI)
Contrastversterkende laesies
(MRI)
Jaar van laatste scan
(MRI datum)
Voeg een onderzoeksrapport toe (PDF)
(Gelieve alleen MRI-rapport bij te voegen, afbeeldingen zijn niet vereist)
VORIGE/HUIDIGE BEHANDELING
Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst die u heeft ingenomen of momenteel gebruikt.

Beantwoord de vragen puntsgewijs:
1. Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
2. Dosering van het medicijn?
3. Was de behandeling terecht, was er verbetering?
4. Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
5. Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
1. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
2. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
3. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
( Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
4. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
5. Geef aan welke andere medicijnen u heeft gebruikt om de ziekte te behandelen?
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
SYMPTOMATISCHE MS-BEHANDELING
Spasticiteit
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Vermoeidheid
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Pijn
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Urologische symptomen
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Overige
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Afdrukbare versie voor handmatige voltooiing
AHSCT RUSSIA
AHSCT RUSSIA © Alle rechten voorbehouden.
ALGEMENE INFORMATIE
Over HSCT-behandeling
Voordelen van het programma
Geschiktheidscriteria
Voorbereiding op de behandeling
Medisch onderzoek
Stadia van behandeling
Dr. Denis Fedorenko
TOELATING TOT HET ZIEKENHUIS
Aanvraag voor behandeling
Patients with CIDP & other AID
Opname in het ziekenhuis
Registratie van patiënt en bezoekers
Contract- en betalingsinformatie
Documenten uploaden naar profiel
Aankomst ontmoeting en transfer
RELATIEVE INHOUD & DIENSTEN
Internationale conferentie
Webinar verslagen
Correspondentie van patiënten
Follow-up na de behandeling
Check-up bezoek aan nationaal centrum
Bestel een sightseeingtour door Moskou
Website-navigatie
AANVRAAG VISUM
Hoe een visum aanvragen?
Gids voor bevestiging van reisvouchers
Gids voor uitnodigingen met briefhoofd
Gids voor zakelijke e-FMS-uitnodigingen
Gids voor e-FMS medische uitnodiging
Gids voor TELEX (richtlijn) uitnodiging
Beleid verwerking van persoonsgegevens
Free counters!
Dr.Fedorenko
Close
Please leave your question in the form below
Dr. Fedorenko zal per e-mail reageren, bedankt!
Aanvraagformulier