AANVRAAGFORMULIER


MULTIPLE SCLEROSE PATIENTEN
De volgende vragenlijst is vereist om te bepalen of HDIT met AHSCT een zinvolle en veilige behandelingsoptie is. Het huidige medische formulier is bedoeld om informatie te geven over eerdere en huidige behandelingen, over uw vroegere en huidige functionele status en moet vergezeld gaan van het meest recente MRI-rapport met contrast.
Persoonlijke informatie:
Email
Voor-en achternaam
Geboortedatum
Burgerschap
Gewicht (kg.)
Hoog (cm.)
Medische informatie:
Multiple Sclerose Ziektevorm
Huidige EDSS
EDSS 6 maanden geleden
EDSS 12 maanden geleden
Symptomen van de ziekte:
Jaar van eerste symptomen
(Jaar)
Jaar van eerste diagnose
(Jaar)
Jaar van eerste diagnose
(Leeftijd)
Terugvallen van de ziekte:
Aantal recidieven sinds eerste diagnose
Aantal recidieven in het afgelopen jaar
Laatste terugval
(voor RRMS/PRMS)
Laatste terugval duur
(voor RRMS/PRMS)
Ernst (EDSS-verslechtering):
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
Herstel
(na de laatste terugval voor RRMS/PRMS)
Ongeveer. tijd van overstappen naar SPMS
(Jaar)
JCV-status
(indien getest)
Aquaporin-4 antilichaam
(indien getest)
Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI)
MRI-gebieden
(hersenen, ruggengraat of beide)
Progressieve laesiebelasting
(MRI)
Contrastversterkende laesies
(MRI)
Jaar van laatste scan
(MRI datum)
Voeg een onderzoeksrapport toe (PDF)
(Gelieve alleen MRI-rapport bij te voegen, afbeeldingen zijn niet vereist)
VORIGE/HUIDIGE BEHANDELING
Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst die u heeft ingenomen of momenteel gebruikt.

Beantwoord de vragen puntsgewijs:

1. Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
2. Dosering van het medicijn?
3. Was de behandeling terecht, was er verbetering?
4. Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
5. Welke bijwerkingen heeft u ervaren?

1. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
2. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
3. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
( Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
4. Selecteer een medicijn uit de vervolgkeuzelijst
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
5. Geef aan welke andere medicijnen u heeft gebruikt om de ziekte te behandelen?
Duur van de inname van het gespecificeerde medicijn?
Dosering van het medicijn?
(Specificeer dosis elke infusie)
Was de behandeling terecht, was er verbetering?
(Verbetering van de behandelingskuur)
Waren er recidieven van de ziekte tijdens de behandeling?
Welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Stopzetting (bijwerkingen/ gebrek aan werkzaamheid/neutraliserende antistoffen)
SYMPTOMATISCHE MS-BEHANDELING
Spasticiteit
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Vermoeidheid
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Pijn
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Urologische symptomen
(geneesmiddel en dosis specificeren)
Overige
(geneesmiddel en dosis specificeren)
AHSCT RUSSIA
AHSCT RUSSIA © Alle rechten voorbehouden.
Free counters!
Dr.Fedorenko
Close
Please leave your question in the form below
Dr. Fedorenko zal per e-mail reageren, bedankt!