UPITNIKOM


PRIJAVA ZA LEČENJE ZA PACIJENTE
SA MULTIPLOM SKLEROZOM
Sledeći upitnik je neophodan radi utvrđivanja da li je AHSCT smislena i bezbedna opcija za lečenje. Ovaj medicinski formular ima za nameru da obezbedi informacije o prethodnom i trenutnom lečenje, o Vašem prethodnom i trenutnom funkcionalnom statusu i mora biti praćen najnovijim izveštajem MRI sa kontrastom.
Lični Podaci:
Medicinske Informacije:
Simptomi Bolesti:
(Godina)
(Godina)
(Starost)
Recidivi bolesti:
(za RRMS/PRMS)
(pogoršanje EDSS-a)
Oporavak nakon poslednjeg recidiva
(Godina)
(ako je testirano)
(ako je testirano)
Magnetska Rezonanca (MRI)
Navedite vrstu MRI
(Mozak, Kičma, Oboje)
(MRI)
(MRI)
Priložite opis poslednjeg MRI sa kontrastom
(PDF)
CSF
(Godina)
(povećan broj ćelija/OCB pozitivan)
PRETHODNO/TRENUTNO LEČENJE
Odaberite lijek sa padajuće liste koji ste uzeli ili trenutno uzimate.
Odgovorite na pitanja tačku po tačku:


1. Trajanje uzimanja navedenog lijeka?
2. Doziranje lijeka?
3. Da li je tretman bio opravdan, da li je bilo poboljšanja?
4. Da li je bilo recidiva bolesti tokom lečenja?
5. Koje ste nuspojave iskusili?

(Navedite dozu svake infuzije)
(Poboljšanje kursa tretmana)
Prekid (neželjeni efekti/nedovoljna efikasnost/neutrališuća antitela)
(Navedite dozu svake infuzije)
(Poboljšanje kursa tretmana)
Prekid (neželjeni efekti/nedovoljna efikasnost/neutrališuća antitela)
(Navedite dozu svake infuzije)
(Poboljšanje kursa tretmana)
Prekid (neželjeni efekti/nedovoljna efikasnost/neutrališuća antitela)
(Navedite dozu svake infuzije)
(Poboljšanje kursa tretmana)
Prekid (neželjeni efekti/nedovoljna efikasnost/neutrališuća antitela)
(Navedite dozu svake infuzije)
(Poboljšanje kursa tretmana)
Prekid (neželjeni efekti/nedovoljna efikasnost/neutrališuća antitela)
SIMPTOMATSKO LEČENJE (MS)
(ime leka i doza)
(ime leka i doza)
(ime leka i doza)
(ime leka i doza)
(ime leka i doza)
Alergije
(Ukoliko da, navedite datum i naziv vakcine)
Istovremene Bolesti
(Godina dijagnoze, Trenutno lečenje)
(Godina dijagnoze, Trenutno lečenje)
(Godina dijagnoze, Trenutno lečenje)
Dodatne informacije
AHSCT RUSSIA
RUSIJA, Moskva © Sva prava pridržana.
Free counters!
Dr.Fedorenko
Close
Molimo ostavite svoje pitanje u donjem obrascu
Dr. Fedorenko će odgovoriti e-poštom, Hvala!