استمارة طلب لمرضى التصلب المتعدد


استبيان طبي
الاستمارة التالية مطلوبة لتحديد ما إذا كانت الجرعة العالية من العلاج المثبط للمناعة مع زراعة نخاع العظم الذاتي خيارًا علاجيًا مفيدًا وآمنًا. الغرض من النموذج الطبي الحالي هو تقديم معلومات حول العلاج السابق والحالي ، وحول حالتك الوظيفية السابقة والحالية ، ويجب أن يكون مصحوبًا بأحدث تقرير للتصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين.
معلومات شخصية
البريد الإلكتروني
الاسم الكامل
تاريخ الولادة
المواطنة
الطول (سم.)
الوزن (كجم)
التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)
حدد سنة الدراسة الأخيرة:
حدد أي جزء من الجسم تم فحصه:
ج) حمل الآفة التدريجي (نعم / لا)
د) آفات تعزيز التباين (نعم / لا)
إرفاق تقرير عن الدراسة التي تم إجراؤها
(الصور ليست مطلوبة ، فقط رأي الطبيب)
معلومات طبية:
شكل المرض (نوع التصلب المتعدد)
مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS)
قيمة EDSS الحالية الخاصة بك
EDSS قبل ستة أشهر
EDSS قبل عام
سنة ظهور الأعراض الأولى:
سنة التشخيص الأول:
سنة التشخيص الأول:
انتكاسات المرض
عدد الانتكاسات منذ التشخيص الأول:
عدد الانتكاسات خلال العام الماضي:
الانتكاس الأخير (RRMS / PRMS) ، التاريخ (اليوم/ الشهر/السنة)
مدة الانتكاس الماضي
الشفاء بعد الانتكاس الأخير
الوقت التقريبي للتحويل إلى نوع SPMS (سنوات)
نتيجة JCV (إذا تم اختبارها)
الجسم المضاد Aquaporin-4 (إذا تم اختباره)
معلومات حول العلاج السابق والحالي:
حدد دواء من القائمة المنسدلة
First medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
أجب عن الأسئلة نقطة تلو الأخرى
حدد دواء من القائمة المنسدلة
Second medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
أجب عن الأسئلة نقطة تلو الأخرى
حدد دواء من القائمة المنسدلة
Third medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
أجب عن الأسئلة نقطة تلو الأخرى
حدد دواء من القائمة المنسدلة
Fourth medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
أجب عن الأسئلة نقطة تلو الأخرى
حدد دواء من القائمة المنسدلة
Fifth medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
أجب عن الأسئلة نقطة تلو الأخرى
طب آخر
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
الرجاء الإجابة عن العقار الآخر الذي تتناوله نقطة تلو الأخرى
العلاج العرضي للتصلب المتعدد
دواء مضاد للتشنج
دواء التعب
مسكن للألم
الأعراض البولية
الأدوية التي يتم تناولها لأعراض أخرى
ردود الفعل التحسسية
ناقش علامات الحساسية تجاه الطعام
حساسية من الأدوية
الاضطراب العقلي
وصف أشكال الاضطرابات النفسية (إن وجدت)
تطعيم COVID
اذكر اسم اللقاح وعدد الحقن وتاريخ آخر مرة.
الأمراض المتزامنة
اسم المرض المصاحب ، سنة التشخيص ، مسار العلاج الحالي
اسم المرض المصاحب ، سنة التشخيص ، مسار العلاج الحالي
اسم المرض المصاحب ، سنة التشخيص ، مسار العلاج الحالي
الاسم الكامل لطبيب الأعصاب المعالج
البريد الإلكتروني لطبيب الأعصاب المعالج
رقم هاتف طبيب الأعصاب المعالج
عنوان العيادة
تعليقات اضافية
تعليق إضافي أو أي معلومات أخرى تجدها مفيدة
دكتور فيدورينكو
Close
يرجى ترك سؤالك في النموذج أدناه
سيرد د. Fedorenko عبر البريد الإلكتروني ، شكرًا!
AHSCT RUSSIA
جميع الحقوق محفوظة ©. زراعة نخاع العظم الذاتي في روسيا، موسكو
Free counters!