استمارة طلب لمرضى التصلب المتعدد


استبيان طبي
الاستمارة التالية مطلوبة لتحديد ما إذا كانت الجرعة العالية من العلاج المثبط للمناعة مع زراعة نخاع العظم الذاتي خيارًا علاجيًا مفيدًا وآمنًا. الغرض من النموذج الطبي الحالي هو تقديم معلومات حول العلاج السابق والحالي ، وحول حالتك الوظيفية السابقة والحالية ، ويجب أن يكون مصحوبًا بأحدث تقرير للتصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين.
معلومات شخصية
التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)
حدد أي جزء من الجسم تم فحصه:
إرفاق تقرير عن الدراسة التي تم إجراؤها
(الصور ليست مطلوبة ، فقط رأي الطبيب)
معلومات طبية:
مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS)
انتكاسات المرض
معلومات حول العلاج السابق والحالي:
First medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
Second medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
Third medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
Fourth medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
Fifth medication
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
1. مدة دورة تناول الدواء المحدد؟
2. جرعة الدواء؟
3. هل العلاج مبرر ، هل كان هناك تحسن؟
4. هل حدثت أي انتكاسات للمرض أثناء العلاج؟
5. ما هي الآثار الجانبية التي عانيت منها؟
العلاج العرضي للتصلب المتعدد
ردود الفعل التحسسية
الاضطراب العقلي
تطعيم COVID
الأمراض المتزامنة
تعليقات اضافية
دكتور فيدورينكو
Close
يرجى ترك سؤالك في النموذج أدناه
سيرد د. Fedorenko عبر البريد الإلكتروني ، شكرًا!
AHSCT RUSSIA
جميع الحقوق محفوظة ©. زراعة نخاع العظم الذاتي في روسيا، موسكو
Free counters!