الاستمارة التالية مطلوبة لتحديد ما إذا كانت الجرعة العالية من العلاج المثبط للمناعة مع زراعة نخاع العظم الذاتي خيارًا علاجيًا مفيدًا وآمنًا. الغرض من النموذج الطبي الحالي هو تقديم معلومات حول العلاج السابق والحالي ، وحول حالتك الوظيفية السابقة والحالية ، ويجب أن يكون مصحوبًا بأحدث تقرير للتصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين.