Questionario

DOMANDA DI TRATTAMENTO

(TACSE)

Per favore, provi ad essere obiettivo...
Nonostante i risultati della revisione del questionario, la decisione finale di approvazione per il trattamento si baserà sui risultati di un esame pre-trapianto a Mosca.

MODULO DI DOMANDA PER TCSE
PER I PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA

Il seguente questionario è necessario per stabilire se TCSE è un'opzione di trattamento adatta e sicura nel suo caso personale.
Questo questionario deve essere accompagnato dal reperto dell'ultima risonanza magnetica con contrasto.

INFORMAZIONI PERSONALI

Email:

Nome e cognome:

Paese (Cittadinanza per passaporto):

Data di Nascita:

Peso (kg.):

Altezza (cm.):

EDSS (Scala di Invalidità Espansa)

EDSS attuale:

EDSS 6 mesi fa:

EDSS 12 mesi fa:

MRI (L'Imaging a Risonanza Magnetica)

Specifichi il tipo di risonanza magnetica:

All’Encefalo

Alla Colonna Vertebrale

Tutte e due

Carico delle lesioni progressive

Lesioni ad alto contrasto

la descrizione dellultima MRI

Alleghi la descrizione dellultima MRI con contrasto:

FORMA DELLA SCLEROSI MULTIPLA

FORMA DELLA SM

Selezioni la sua forma di malattia:

LA GCSH PRÉCÉDENTE

Avez-vous déjà subi une GCSH par le passé?:

Année de l’opération:

SYMPTOMES

Année d’apparition des premiers symptômes:

Année où le 1er diagnostic a été établi:

Age dans lequel le 1er diagnostic a été établi:

RECHUTES

Nombres de rechutes depuis le premier diagnostic:

Nombres de rechutes durant l’année précédente:

DERNIERE RECHUTE

Date de la dernière rechute (pour SEP RR/SEP RP):

Commentaires sur la dernière rechute (pour SEP RR/SEPRP):

Durée de la dernière rechute (pour SEP RR/SEPRP):

Gravité de la dernière rechute (aggravation de l’EDSS):

Rémission depuis la dernière rechute:

Temps approximatif d’un passage vers SEP PS (SEP Progressive Secondaire)

Virus JC (si testé):

Anticorps Aquaporin-4 (si testé):

LCR (Liquide cérébrospinal)

Année de la dernière ponction lombaire:

Augmentation du nombre de cellules:

Test de bandes oligoclonales: positif

Commentaires

TRAITEMENTS PRECEDENTS ET EN COURS

Nom du médicament №1

Durée du médicament:

Nombre d’infusions:

Précisez la dose du médicament:

Effets secondaires:

Manque d’efficacité:

Autres raisons d’arrêt du médicament:

Nombre de rechutes pendant le traitement:

Nom du médicament №2

Informations détaillées sur le deuxième médicament:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

Nom du médicament №3

Informations détaillées sur le troisième médicament:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

Nom personnalisé du médicament

Informations détaillées sur le médicament personnalisé:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA SEP

Médicaments contre la Spasticité: