ANTRAG AUF BEHANDLUNG

Der folgende Fragebogen ist erforderlich, um zu entscheiden, ob die Hochdosierte Immunsuppressive Therapie mit Autologe Hämatopoetische Stammzelltransplantation eine sinnvolle und sichere Behandlungsoption ist.

HSZT-ANTRAGSFORMULAR
FÜR MULTIPLE-SKLEROSE-PATIENTEN

PERSÖNLICHE INFORMATIONEN

Email:

Name: Vorname

Nachname: Familienname

Geburtsdatum:

Land:

Gewicht

(kg)

Körpergröße

(in cm)

FRÜHERE HSZT

Haben Sie sich schon irgendwann einer HSZT unterzogen?:

Auswahl aus der Liste

Geben Sie an, in welchem Jahr Sie bereits eine Transplantation hatten.

Jahr

MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE (MRT)

Geben Sie das Jahr der letzten Magnetresonanztomographie an:

Jahr

MRT welcher Körperzone

Auswahl aus der Liste

Geben Sie die Bedingungen für die Durchführung von MRT-Tests an

Progressive Läsionslast
Kontrastverstärkende Läsionen

Fügen Sie den Befund der letzten Kontrast-MRT an:

Bitte fügen Sie nur einen Bericht bei, es sind keine Bilder erforderlich

MEDIZINISCHE INFORMATION

Ihr aktueller EDSS-Grad:

EDSS (Expanded Disability Status Scale)

Ihr EDSS-Grad vor 6 Monaten:

EDSS (Expanded Disability Status Scale)

Ihr EDSS-Grad vor 12 Monaten:

EDSS (Expanded Disability Status Scale)

MS FORM

Wählen Sie die Form Ihrer Erkrankung aus:

Jahr der ersten Symptome:

Jahr

Jahr der ersten Diagnose

Jahr

Alter bei der 1. Diagnose:

Alter

Anzahl der Rückfälle

(Schübe) seit der ersten Diagnose

Anzahl der Rückfälle

(Schübe) im vergangenen Jahr

Das Datum des letzten Rückfalls

(für RRMS/PRMS)

Dauer des letzten Rückfalls (monate)

(für RRMS/PRMS)

Schwere des letzten Rückfalls

(Verschlechterung der EDSS)

Besserung nach dem letzten Rückfall

Auswahl aus der Liste

Ungefährer Zeitpunkt der Konversion in eine SPMS:

Jahr angeben

HPyV-2

(wenn getestet)

Aquaporin-4-Antikörper

(falls getestet)

Liquor (CSF)

Jahr der letzten Spinalpunktion

Liquor (CSF) Ergebnis

Auswahl aus der Liste

Steigende Zellzahl
OCB Positiv

FRÜHERE UND LAUFENDE BEHANDLUNG

Der Name der Drogen №1

Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben

Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?

(von / bis; oder wie lange)

Angabe der Medikamentendosis?

(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)

Anzahl der Rückfälle

(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)

Brachte die behandlung Verbesserung?

(Ja/Nein)

Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet

(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)

Der Name der Drogen №2

Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben

Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?

(von / bis; oder wie lange)

Angabe der Medikamentendosis?

(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)

Anzahl der Rückfälle

(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)

Brachte die behandlung Verbesserung?

(Ja/Nein)

Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet

(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)

Der Name der Drogen №3

Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben

Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?

(von / bis; oder wie lange)

Angabe der Medikamentendosis?

(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)

Anzahl der Rückfälle

(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)

Brachte die behandlung Verbesserung?

(Ja/Nein)

Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet

(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)

Andere Medikament

Name des anderen verwendeten Arzneimittels

Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?

(von / bis; oder wie lange)

Angabe der Medikamentendosis?

(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)

Anzahl der Rückfälle

(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)

Brachte die behandlung Verbesserung?

(Ja/Nein)

Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet

(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)

Zusätzliche Informationen zur aktuellen und laufenden Behandlung

Name des anderen Arzneimittels, Behandlungsdauer, Medikamentendosis, Anzahl der Rückfälle, Die Wirksamkeit, Gründe für die Stornierung.

SYMPTOMATISCHE MS-BEHANDLUNG

Spastikmedikamente