Questionnaire

DEMANDE DE TRAITEMENT

(GCSH)

S'il vous plaît, essayez d'être objectif...
Malgré les résultats de l'examen du questionnaire, la décision finale d'approbation du traitement sera basée sur les résultats d'un examen pré-transplantation à Moscou.

FORMULAIRE DE DEMANDE DE GCSH POUR LES PATIENTS
ATTEINTS DE SCLEROSE EN PLAQUES

Le questionnaire suivant est nécessaire pour définir si la GCSH est une option de traitement adaptée et sûre pour vous. Ce questionnaire doit être accompagné d'un acte de la dernière IRM avec un produit de contraste.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Email:

Nom et prénom (Nom complet):

Pays (Citoyenneté par passeport):

Date de naissance:

Poids (kg):

Taille (cm):

EDSS (Echelle étendue d'incapacité)

Votre EDSS actuel:

Votre EDSS il y a 6 mois:

Votre EDSS il y a 12 mois:

IRM (Imagerie par résonance magnétique)

Type de IRM:

Cerveau

Spinal

Tous les deux

Charge lésionnelle progressive

Lésions à contraste renforcée

le rapport de IRM

Attachez le rapport de la dernière IRM avec injection d’un produit de contraste

TYPE DE SCLEROSE EN PLAQUES

SP TYPE

LA GCSH PRÉCÉDENTE

Avez-vous déjà subi une GCSH par le passé?:

Année de l’opération:

SYMPTOMES

Année d’apparition des premiers symptômes:

Année où le 1er diagnostic a été établi:

Age dans lequel le 1er diagnostic a été établi:

RECHUTES

Nombres de rechutes depuis le premier diagnostic:

Nombres de rechutes durant l’année précédente:

DERNIERE RECHUTE

Date de la dernière rechute (pour SEP RR/SEP RP):

Commentaires sur la dernière rechute (pour SEP RR/SEPRP):

Durée de la dernière rechute (pour SEP RR/SEPRP):

Gravité de la dernière rechute (aggravation de l’EDSS):

Rémission depuis la dernière rechute:

Temps approximatif d’un passage vers SEP PS (SEP Progressive Secondaire)

Virus JC (si testé):

Anticorps Aquaporin-4 (si testé):

LCR (Liquide cérébrospinal)

Année de la dernière ponction lombaire:

Augmentation du nombre de cellules:

Test de bandes oligoclonales: positif

Commentaires

TRAITEMENTS PRECEDENTS ET EN COURS

Nom du médicament №1

Durée du médicament:

Nombre d’infusions:

Précisez la dose du médicament:

Effets secondaires:

Manque d’efficacité:

Autres raisons d’arrêt du médicament:

Nombre de rechutes pendant le traitement:

Nom du médicament №2

Informations détaillées sur le deuxième médicament:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

Nom du médicament №3

Informations détaillées sur le troisième médicament:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

Nom personnalisé du médicament

Informations détaillées sur le médicament personnalisé:

Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA SEP

Médicaments contre la Spasticité: