Questionnaire

DEMANDE DE TRAITEMENT

(GCSH)
Per favore, provi ad essere obiettivo...
Nonostante i risultati della revisione del questionario, la decisione finale di approvazione per il trattamento si baserà sui risultati di un esame pre-trapianto a Mosca.
FORMULAIRE DE DEMANDE DE GCSH POUR LES PATIENTS
ATTEINTS DE SCLEROSE EN PLAQUES
Le questionnaire suivant est nécessaire pour définir si la GCSH est une option de traitement adaptée et sûre pour vous. Ce questionnaire doit être accompagné d'un acte de la dernière IRM avec un produit de contraste.
INFORMATIONS PERSONNELLES
EDSS (Echelle étendue d'incapacité)
IRM (Imagerie par résonance magnétique)
Type de IRM:
le rapport de IRM
Attachez le rapport de la dernière IRM avec injection d’un produit de contraste
TYPE DE SCLEROSE EN PLAQUES
LA GCSH PRÉCÉDENTE
SYMPTOMES
RECHUTES
DERNIERE RECHUTE
LCR (Liquide cérébrospinal)
TRAITEMENTS PRECEDENTS ET EN COURS
Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations
Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations
Durée / Nombre de Perfusions / Dose / Effets secondaires / Manque defficacité / Rechutes / Autres Informations
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA SEP
(Précisez le nom du médicament / Précisez la dose)
(Précisez le nom du médicament / Précisez la dose)
(Précisez le nom du médicament / Précisez la dose)
(Précisez le nom du médicament / Précisez la dose)
(Précisez le nom du médicament / Précisez la dose)
ALLERGIES
MALADIES CONCOMITANTES
Type de maladie / Année du diagnostic / Traitement en cours (médicaments)
Type de maladie / Année du diagnostic / Traitement en cours (médicaments)
Type de maladie / Année du diagnostic / Traitement en cours (médicaments)
VIDÉO DE MARCHE
Vidéo de marche:
(Demandez à filmer une vidéo de 20 à 30 secondes avec votre marche)
(Demandez à filmer une vidéo de 20 à 30 secondes avec votre marche)
NEUROLOGUE TRAITANT
Nom complet
Nom de la rue, numéro d’immeuble, appartement, code postal
Indiquez toutes les informations qui vous jugez nécessaires dans le champ ci-dessous:
Le questionnaire suivant est nécessaire pour définir si la GCSH est une option de traitement adaptée et sûre pour vous
Dr.Fedorenko
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