ANTRAG AUF BEHANDLUNG
Der folgende Fragebogen ist erforderlich, um zu entscheiden, ob die Hochdosierte Immunsuppressive Therapie mit Autologe Hämatopoetische Stammzelltransplantation eine sinnvolle und sichere Behandlungsoption ist.
HSZT-ANTRAGSFORMULAR
FÜR MULTIPLE-SKLEROSE-PATIENTEN
Der folgende Fragebogen ist erforderlich, um zu entscheiden, ob die Hochdosierte Immunsuppressive Therapie mit Autologe Hämatopoetische Stammzelltransplantation eine sinnvolle und sichere Behandlungsoption ist.

Diesem Fragebogen muss der Befund der letzten Kontrast-MRT beigefügt werden.
PERSÖNLICHE INFORMATIONEN
Email:
Name: Vorname
Nachname: Familienname
Geburtsdatum:
Land:
Gewicht
(kg)
Körpergröße
(in cm)
FRÜHERE HSZT
Haben Sie sich schon irgendwann einer HSZT unterzogen?:
Auswahl aus der Liste
Geben Sie an, in welchem ​​Jahr Sie bereits eine Transplantation hatten.
Jahr
MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE (MRT)
Geben Sie das Jahr der letzten Magnetresonanztomographie an:
Jahr
MRT welcher Körperzone
Auswahl aus der Liste
Geben Sie die Bedingungen für die Durchführung von MRT-Tests an
Fügen Sie den Befund der letzten Kontrast-MRT an:
Bitte fügen Sie nur einen Bericht bei, es sind keine Bilder erforderlich
MEDIZINISCHE INFORMATION
Ihr aktueller EDSS-Grad:
EDSS (Expanded Disability Status Scale)
Ihr EDSS-Grad vor 6 Monaten:
EDSS (Expanded Disability Status Scale)
Ihr EDSS-Grad vor 12 Monaten:
EDSS (Expanded Disability Status Scale)
MS FORM
Wählen Sie die Form Ihrer Erkrankung aus:
Jahr der ersten Symptome:
Jahr
Jahr der ersten Diagnose
Jahr
Alter bei der 1. Diagnose:
Alter
Anzahl der Rückfälle
(Schübe) seit der ersten Diagnose
Anzahl der Rückfälle
(Schübe) im vergangenen Jahr
Das Datum des letzten Rückfalls
(für RRMS/PRMS)
Dauer des letzten Rückfalls (monate)
(für RRMS/PRMS)
+
Schwere des letzten Rückfalls
(Verschlechterung der EDSS)
Besserung nach dem letzten Rückfall
Auswahl aus der Liste
Ungefährer Zeitpunkt der Konversion in eine SPMS:
Jahr angeben
HPyV-2
(wenn getestet)
Aquaporin-4-Antikörper
(falls getestet)
Liquor (CSF)
Jahr der letzten Spinalpunktion
Liquor (CSF) Ergebnis
Auswahl aus der Liste
FRÜHERE UND LAUFENDE BEHANDLUNG
Der Name der Drogen №1
Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben
Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?
(von / bis; oder wie lange)
Angabe der Medikamentendosis?
(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)
Anzahl der Rückfälle
(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)
Brachte die behandlung Verbesserung?
(Ja/Nein)
Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet
(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)
Der Name der Drogen №2
Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben
Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?
(von / bis; oder wie lange)
Angabe der Medikamentendosis?
(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)
Anzahl der Rückfälle
(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)
Brachte die behandlung Verbesserung?
(Ja/Nein)
Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet
(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)
Der Name der Drogen №3
Bitte überprüfen Sie die Medikamente, die Sie verwendet haben
Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?
(von / bis; oder wie lange)
Angabe der Medikamentendosis?
(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)
Anzahl der Rückfälle
(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)
Brachte die behandlung Verbesserung?
(Ja/Nein)
Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet
(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)
Andere Medikament
Name des anderen verwendeten Arzneimittels
Behandlungsdauer mit aktuellen Medikamenten?
(von / bis; oder wie lange)
Angabe der Medikamentendosis?
(jede Infusion) und Anzahl der Infusionen (insgesamt)
Anzahl der Rückfälle
(Während der Behandlung mit aktuellen Medikamenten)
Brachte die behandlung Verbesserung?
(Ja/Nein)
Gründe für die Stornierung / Folgendes wurde beobachtet
(Nebenwirkungen / mangelnde Wirksamkeit / neutralisierende Antikörper / andere)
Zusätzliche Informationen zur aktuellen und laufenden Behandlung
Name des anderen Arzneimittels, Behandlungsdauer, Medikamentendosis, Anzahl der Rückfälle, Die Wirksamkeit, Gründe für die Stornierung.
SYMPTOMATISCHE MS-BEHANDLUNG
Spastikmedikamente
Bezeichnung der Arznei und der Dosis
Medikamente gegen Fatigue
Bezeichnung der Arznei und der Dosis
Schmerzmittel
Bezeichnung der Arznei und der Dosis
Harnstörungen
Bezeichnung der Arznei und der Dosis
Andere Symptomatische MS-Behandlung
Bezeichnung der Arznei und der Dosis
ALLERGIEN UND DIÄTEN
Allergien gegen Lebensmittel
Allergien gegen Medikamente
Haben Sie irgendwelche Ernährungsgewohnheiten oder brauchen Sie Diät?
Beschreiben Sie bitte Ihre Ernährungsgewohnheiten oder Diät
BEGLEITENDE ERKRANKUNGEN
1. Haben Sie Nebenkrankheiten?
Bitte geben Sie den Namen der Krankheit an
Bitte beschreiben Sie die erste
Art der Krankheit, Jahr der Diagnose und Aktuelle Behandlung (Medikamente)
2. Haben Sie Nebenkrankheiten?
Bitte geben Sie den Namen der Krankheit an
Bitte beschreiben Sie die erste
Art der Krankheit, Jahr der Diagnose und Aktuelle Behandlung (Medikamente)
3. Haben Sie Nebenkrankheiten?
Bitte geben Sie den Namen der Krankheit an
Bitte beschreiben Sie die erste
Art der Krankheit, Jahr der Diagnose und Aktuelle Behandlung (Medikamente)
BEHANDELNDER NEUROLOGE
Wer ist im Moment Ihr behandelnder Neurologe?
Vollständiger Name
Telefonnummer
Postadresse:
Straße, Hausnummer, Wohnungsnummer, Wohnort, Postleitzahl
e-Mail
Weitere Informationen
Dr.Fedorenko
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